Miembro Superior

Fracturas de Clavícula

DATOS ANATOMICOS DE INTERES

La clavícula es un hueso largo, que presenta una doble incurvación; colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax, oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura, los músculos señalados, sin que la clavícula lo impida, atraen hacia el tórax al muñón del hombro; de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro.
En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza; fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo, que actúa sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavícula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados, determinando los desplazamientos característicos.
Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicación neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares.
El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior, pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos.
Clavicula

CLINICA
Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en niños, en lactantes y aun en recién nacidos, a raíz de maniobras obstétricas.

Mecanismos de producción
En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo.

La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexión, se produce la fractura.
Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso.
En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula.

Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro.
Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.

Sintomatología
El cuadro suele ser muy característico.
Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.

Inspección
• Hombro descendido con respecto al sano.
• La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano.
• El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano.
• El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura.
• Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral.
Palpación
• Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura.
• Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).
• Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseos se encuentran separados, el signo no existe.
Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de:
a. Tipo de fractura; rasgo único o múltiple.
b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares.
c. Ubicación de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separación.
Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces.
Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave:
• El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta.
• El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades.
• Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudo-artrosis debe ser considerado.
• Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro.
• Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis.
• Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones:
a. Acabalgamiento de los fragmentos.
b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo).
c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides).
d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral).
e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro).
El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro.
Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso

1. Vendaje “en ocho”, especialmente indicado en niños o adultos jóvenes:
a. Suele ser necesario anestesia focal.
b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar.
c. Enfermo sentado en un taburete.
d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus escápulas.
e. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares.
El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días.
2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.
3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.
4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos.
. Paciente sentado en un taburete.
a. Malla tubular al tórax, hombro y brazo.
b. Almohadillado blando en hueco axilar.
c. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado.
d. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre las escápulas.
e. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros.

5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás.
La reducción generalmente es perfecta.

Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).
o Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas.
o Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos.
o Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla.
o Reponer vendaje en ocho.
Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, el plazo de inmovilización es más breve:
o En los niños bastan 3 semanas.
o En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días.
Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos.
Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras:
• Fracturas expuestas.
• Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos.
• Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos.
• Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura.
• Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial.
• Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco-claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada.
• Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia.

Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano:
• Placa de compresión.
• Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).
La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista.
Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente.
Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

Fracturas del Húmero

Para su estudio las dividiremos en tres regiones:
1. Fracturas del extremo superior del húmero.
2. Fracturas de la diáfisis humeral.
3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO

FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de la figura:
• La cabeza humeral
• Del troquíter
• Del cuello del húmero

Humero

Figura
(a) Fractura del troquíter.
(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso.

Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:
• Fractura conminuta con gran compromiso óseo.
• Fractura sin desplazamiento del fragmento.
• Fractura con desplazamiento del fragmento.

Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo.
En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.

El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses.

El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de:
• Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo.
• Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides.
• Grado de la potencia de los músculos del hombro.
• Obesidad.
• Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico.

Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho.
En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion.
El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal.
Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción.
Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común.
Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles.
No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios.

El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil.
Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado.
Factores adversos a la buena recuperación:
• Inadecuada rehabilitación
• Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil.
• Musculatura con desarrollo deficiente.
• Obesos.
• Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento.
• Diagnóstico tardío.

Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como “fractura subcapital”, estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años.
En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro.
A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía.
La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo.
Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial.
La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal.

1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo.
En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.
La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter.
Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.
Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo.
Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación.
2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción.
El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción.
Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna.

En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad queda así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez.
Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo.
Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas.
Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.
Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada.

La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios, no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz.
Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites:
a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.
La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico.
b. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años.
La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro.

Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada.
Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad.
Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura.
Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo.

FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Humero15

Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital).
(a) Sin desplazamiento.
(b) Desplazada.

El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva.

Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas.
Si hubiese quedado una discreta mala reducción, ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento.

Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°; en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. Sin embargo, si la deformación excede los 25° a 30°, se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau.

La reducción quirúrgica es de indicación excepcional, en caso de desplazamientos irreductibles; generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos.

La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.
En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento.
En relación a lo que ocurre en el niño, hay dos situaciones diferentes:
a. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir deformaciones importantes, éstas deben ser corregidas.
b. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis, tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur.
Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis, que llega a chocar contra el acromion, y la angulación en varo del fragmento distal; no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura.

Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos.
Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo.
Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos.
Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos, así como la reducción quirúrgica, llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis.
La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos, con acentuado ascenso incorregible del húmero, o con gran separación de los fragmentos.
El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción; la extrema separación de los fragmentos, generalmente mantenida por interposición de partes blandas, llevan a la pseudoartrosis.
En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO
Generalidades
En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo.
Golpes directos, caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilísticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy frecuentes.
En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado.
La lesión del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas.
Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).

Variedades anatómicas
Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción.
Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal; será oblícuo o espiroídeo, en un movimiento de rotación brusco e intenso; habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil.

Síntomas
Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crépito, deformación del contorno del brazo, alteración de los ejes, etc.
Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y está determinado, sea por la fuerza del impacto mismo, o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en relación a los puntos de inserción muscular, es determinante en el desplazamiento de los fragmentos.

Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente:
• Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilísticos, caídas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el esquí, etc.
• Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente.
Se debe proceder con rapidez:
1. Si resulta fácil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado.
2. Si fuese posible, inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones aún son mejores, inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína, dimecaína).
3. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos.
4. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón, tablillas de madera o yeso, desde el hombro hasta el codo, manteniendo la tracción.
5. Si ello no fuese posible, fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso.
6. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y, de existir, dejar consignado el hecho.
7. Así inmovilizado, enviar a un servicio de la especialidad.

Tratamiento definitivo
La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas, que le aportan al hueso una abundante irrigación.
La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo manguito compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos; el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera.
La reducción así conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es propio al húmero.
Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener; en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo.
En estas condiciones, la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana.
La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo, para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera.
Se fija la férula con un yeso circular, o con un vendaje elástico suavemente compresivo.
El antebrazo se sostiene en un cabestrillo.

Yeso colgante

Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer día.
En circunstancias especiales, la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento).
Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones.
El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación; el callo aún no esta osificado del todo, pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más.
Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para realizar movimientos simples, tienen una significación mayor que la imagen radiográfica.
La inmovilización puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares.
El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral.
Se consigue la corrección de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos.
La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes.
Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotación de los fragmentos, no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales.
Compromiso del nervio radial
Es una complicación relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis, dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero; no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal, con desplazamiento, angulación y acabalgamiento del segmento distal. A este nivel, el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos; difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados, y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido.
En otro sentido, la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica.
Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia, de carácter benigno, de recuperación espontánea.
El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes:
• Mano caída.
• El movimiento de supinación está perdido.
• También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar.
• Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.
La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación; resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación, si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias lo permiten, debe pedirse la asesoría del neurólogo, que confirma y perfecciona el diagnóstico.
Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no está indicada la exploración quirúrgica precoz.
Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación, se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso.
Mientras la recuperación se va produciendo, debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia, complementada con estimulación eléctrica de la función muscular.
Así mismo, debe cuidarse de la posición de la mano y dedos, evitando, con férula antebraquio-palmar, la posición viciosa de la mano. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo, que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba.

Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral
Son extremadamente raras, y su indicación debe ser considerada como excepcional; son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. Retardo de consolidación, pseudoartrosis, elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los músculos del brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes.
Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma:
• Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas.
• Signos clínicos y radiológicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado, deben ser objeto de una exploración, seguida de fijación quirúrgica.
• Compromiso del radial que, después de 2 a 3 meses de evolución, aún no manifieste signos de recuperación. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico; la fractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional.
• En el politraumatizado, el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero, que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos.
• Fracturas del húmero en enfermos agitados, excitados, con patología psíquica, alcohólica, etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos.
• Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, etc.). La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto.

Lesiones Traumaticas del Codo

LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO

GENERALIDADES
Son varias las consideraciones que obligan al médico, aún no especialista, a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo:
• Son extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el niño.
• En no pocas ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema gravedad, creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver.
• Quizás sea el codo, entre todas las articulaciones, la más sensible a los efectos de los traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante, si el tratamiento no es correcto.
• Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumáticas, leves en apariencia, como contusiones, fisuras de la cabeza del radio, pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis, son vistas y tratadas por médicos no especialistas. Si no hay en ellos un claro concepto, el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente.

En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares, sinoviales y ligamentos. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez, constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará, quizás en forma definitiva, la amplitud de los movimientos.
Los factores negativos expresados son aún peores, en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como:
• Magnitud del traumatismo y daño articular.
• Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos.
• Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados.
• Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperación será progresivamente más difícil.
• Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado.

Por el contrario, factores como:
• Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos.
• Inmovilización de la articulación en forma perfecta, por el menor tiempo posible.
• Rehabilitación inteligentemente planificada, ejecutada y controlada, constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento.

CONTUSION SIMPLE DEL CODO

Es un accidente frecuente, sobre todo en niños.
Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitación funcional. El examen radiográfico es normal.
No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente, puede llevar a una limitación funcional definitiva.
Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días; se reinician los movimientos activos con suma prudencia, esperando una recuperación muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres.
Movimientos forzados de estiramiento, flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor, agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente.
La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.

EPICONDILITIS TRAUMATICA
También conocida como “codo del tenis”. Es una lesión muy frecuente, dolorosa, rebelde e invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante, dada la rebeldía de la lesión, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos.
El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos:
• Que no es una lesión grave, en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación.
• Que es una patología traumática, en la mayoría de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos.
• Que obliga para su mejoría, a limitar o suspender la actividad de la articulación. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la lesión no mejora, y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses.
• No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.

Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva, hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos, obreros, dueñas de casa, etc.) o por práctica intensa de deportes (tenis), realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido.
En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento, siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. Se trata, en realidad, de una epicondilitis traumática aguda, muy dolorosa e invalidante.
El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a lo largo de los músculos radiales.
Los movimientos forzados de prono-supinación, la presión de la zona descrita durante el examen médico, exacerba el dolor.

La etiopatogenia no es bien clara. Podría suponerse que hay lesión crónica, de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio, debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz, o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.

Tratamiento
• Reposo de la articulación del codo, bloqueando el movimiento de prono-supinación.
Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza-ción con yeso por 30 a 40 días.
• Ultrasonido o ultratermia.
• Inyecciones locales de corticoides.
• Antiinflamatorios.
• El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado; su indicación es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión; se suturan en un nivel más bajo, eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal.

FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. Así comprenden:
I. Fracturas del extremo distal del húmero.
II. Fracturas del extremo proximal del radio.
III. Fracturas del extremo proximal del cúbito.

Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en niños, y deben ser consideradas como de pronóstico reservado, cualquiera sea la magnitud del daño óseo.
Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo, no es menos cierto que fracturas pequeñas, fisuras, arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos, de apófisis coronoides, por ejemplo, que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución, así como el grado de recuperación funcional de la articulación.
No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides, o de los cóndilos externos o medial, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo, una miositis osificante, etc.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos principales:
1. Fracturas supra-condíleas
2. Fracturas del cóndilo externo
3. Fracturas del cóndilo interno
Magnitud del traumatismo, tipo de caída, posición del codo al caer sobre un plano duro, etc., son factores que determinan una gran variedad en la orientación, número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta.
Fracturas supra-condíleas
Se pueden distinguir dos tipos principales:
a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.
b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).

Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal

Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente.
Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación.
El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura.
Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clínico.
Se impone, como primera medida, el examen radiográfico de ambos codos en posición antero-posterior, lateral y oblícuas.
Así se encuentran fracturas supra-condíleas de dos tipos :
• Fracturas por extensión.
• Fracturas por flexión.

codo

Fracturas por extensión
Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%).
En ellas, el rasgo de fractura es oblícuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps.
El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.
Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos elementos, la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.
Fracturas por flexión
Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás; el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante.
La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulación anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo, o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.

Tratamiento
En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales:
1. Anestesia general.
2. Tracción longitudinal del miembro.
3. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi-sario), y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal.
4. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente.
5. Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, con compresión manual, manteniendo firmemente la flexión del codo.
6. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos.
7. Control radiográfico.
8. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro.
9. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo, mano y dedos.
10. Control radiográfico.
11. El niño debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo menos 48 horas.
Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente.

Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave.
La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:
1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial, sea por contusión, espasmo irreversible, ruptura de la íntima y trombosis, o sección de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann.
El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede dañar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial.
Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada, por aplicación de yeso apretado, por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Por último, lleva también a la necrosis isquémica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento).
La comprobación de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular, obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando, la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación.
Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fría, pálida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la exploración quirúrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico, una contusión, espasmo, compresión, trombosis o ruptura del tronco arterial. El daño vascular debe ser reparado de inmediato.
Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada, sino que una instrumentación especializada.

Complicaciones tardías
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo).
Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero.
Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardías frecuentes.
Pronóstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente:
• Diagnóstico correcto y precoz.
• Reducción perfecta y estable de los fragmentos.
• Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado, control permanente del médico tratante.
• Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a “romper adherencias”.
• Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir, sólo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.

Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito:
• Fracturas irreductibles.
• Fracturas inestables.
• Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales.
• Fracturas expuestas.
Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión.
• Tracción continua desde el olécranon.
• Reducción y estabilización quirúrgica.
• Reparación del daño neurovascular.

Fractura supra-condílea mal consolidada
La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo.
Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evolución, cabe la posibilidad de una corrección forzada, ortopédica.
En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolución, la reducción ortopédica será imposible. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotomía correctora, una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.
Fracturas supra-condíleas en la edad adulta
Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal, sin compromiso del resto de la epífisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente.

Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas)
Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. La epífisis superior del cúbito, con su superficie articular en forma de cuña, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cóndilos; la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria.
Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes.

Las circunstancias que generan esta situación son:
• Destrucción y fragmentación de las superficies articulares.
• Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero.
• Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos.
• Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reducción.
• Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta, sobre las partes blandas peri-articulares (cápsulas, ligamentos, inserciones tendinosas).
• Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc.
• Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos óseos.
• Riesgo inminente de generar una miositis osificante.
• Rigidez del codo.
La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.

Tratamiento
Son dos los procedimientos posibles a usar:
1. Tratamiento ortopédico
Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción manual del miembro, seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. La reducción puede llegar a ser perfecta.
Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. La inmovilización funcional del codo es en 90°.
El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso.
Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas.

2. Tratamiento quirúrgico
Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc.
Constituye una operación difícil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos.
Resulta trascendente para el éxito del tratamiento, cualquiera haya sido el método empleado, un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado, realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante.
En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares, etc.
La recuperación requiere cuidado, comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia, confianza y control permanente del médico tratante.

Fracturas del cóndilo externo
También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia; muy rara en el adulto.
El rasgo de fractura, oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la superficie articulares de la tróclea; separa así todo el cóndilo externo del húmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicóndilo, la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano.
De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado.
El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado, ya que éste, en gran parte, está todavía constituido por cartílago.
La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión.
El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido.

Si la aponeurosis del músculo adyacente, el periosteo y el ligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su integridad, el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado; su reducción manual puede ser fácil y estable. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del periosteo y del ligamento lateral. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura, sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. Con frecuencia, además gira en sentido vertical en 180°; así, la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación.
El fragmento es intra-articular y su extracción, reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico.
Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular.
Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extrema de la fractura, especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo.

Tratamiento
Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable, con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas.
Si se logra la reducción, ésta generalmente es estable; se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas.
Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado, se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica.
El procedimiento quirúrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente.
La recuperación funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el médico tratante.
Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación.

Fracturas del cóndilo interno
Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años, edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él.

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO
Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito.

El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación; el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo, que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. Debemos considerar que, cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes.

El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto, por caída apoyándose con la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura, que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo, siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto, por maniobras de defensa personal.

Antebrazo

Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis.

El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal, rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo, y angulación de los segmentos en el foco de fractura. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo, el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo, el fragmento proximal queda en posición neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado.

CLINICA
Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformación, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crépito óseo, que obligan al paciente a consultar a la brevedad.

El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca.
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad:
a. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio.
b. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior.

TRATAMIENTO
En los niños el tratamiento de elección es ortopédico, realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general, codo en flexión, tracción longitudinal con tracción, corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación, y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea.

En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal, basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar.
En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que, lograda una reducción anatómica, ésta se desplace aun dentro del yeso. Por otra parte, la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura, realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis.

Complicaciones de las fracturas del antebrazo
La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica.
• La fractura expuesta.
• Síndrome compartamental.
• Retardo de consolidación y pseudoartrosis.
• Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la más simple, como una fisura de la apófisis estiloides, hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radio-cubital.

Debería considerarse que todo médico, cualquiera sea su orientación profesional, debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnóstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas, en la mayoría de los casos, ello es perfectamente posible.

ANATOMIA
El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria.
Radiológicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ángulo de 25º, y en el plano lateral, es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito.
La articulación radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilíndricas, de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero-posterior, tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cúbito, que permanece inmóvil.

FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las más frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria.
Definición
Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas:
• Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada).
• Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor.
• Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta.

Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radio-cubital, y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.
A partir de este esquema semiológico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único, hasta el estallido de la epífisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya descrito.
Sexo y edad
Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años.
Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo.
La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca contra el suelo.
Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura.
En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía, de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas), además de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos.

Sintomatología
El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico:
• Enfermo generalmente de más de 40 años.
• Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo.
• Dolor intenso.
• Deformación característica:
a. En la proyección lateral, ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano, deformación dorsal que da la imagen “en dorso de tenedor”.
b. En la proyección antero-posterior, desviación radial de región epifisiaria, carpo y mano, clásicamente descrita como desviación “en bayoneta”. El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.
c. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis.
La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito.
d. Equímosis palmar.
e. Aumento de volumen de la muñeca y mano.
f. Impotencia funcional por dolor.

Extremo discal de Radio

Radiografía
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos óseos. Además muestra:
a. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis.
b. El grado de desviación dorsal de la epífisis.
c. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis, grado de compromiso, desplazamiento de fragmentos óseos libres, existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar, fractura de escafoides, etc.

Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil, y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea así, la función articular de la muñeca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable.
El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado.
Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena función, una correcta reducción.

Procedimiento ortopédico
Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia:
a. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína, directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital.

Indicaciones:
• Fracturas recientes (menos de 12 horas).
• Enfermos tranquilos y confiados.
• Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer.
• Con plena aceptación del paciente.

Contra-indicaciones:
• Fracturas de más de 12 a 24 horas.
• Enfermos pusilánimes.
• Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados.
• Oposición del enfermo.

b. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural, shock) y exige el dominio de la técnica.

Contra-indicaciones:
• Ancianos.
• Hipertensos.
• Enfermos pusilánimes, desconfiados o aterrorizados.

c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección, sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad avanzada, de pasado patológico (cardíaco, pulmonar) desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados.
Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico.

Precauciones:
• Enfermo hospitalizado.
• Reducción en pabellón.
• Máquina de anestesia.
• Enfermo en ayunas.
• Examen cardíaco.
• Anestesista idóneo.

Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo.

Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reducción, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden:

1. Desenclavar los fragmentos.
2. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor).
3. Reducir la desviación radial (en bayoneta).
La reducción es fácil y su técnica es simple.
Técnica de la reducción
1. Enfermo en decúbito dorsal.
2. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º.
3. Tracción axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital).
4. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la tracción, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro.
5. Desenclavada la epífisis, se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm).
6. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento (desviación palmar).
7. Compresión hacia cubital, fuerte y sostenida de la epífisis radial.
En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra, y mientras más precoz haya sido el procedimiento, más fácil y perfecta será la reducción.
8. Comprobación radiográfica de la reducción. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.
9. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar.
10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresión.
Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada.
De todos modos, insista en la necesidad de control al día siguiente.
11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito, la recomendación de control inmediato, a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresión, que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares.
12. A los tres días, nuevo control clínico y radiológico. Si la desviación se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo.
13. Prosiga el control cada 5 a 7 días.
14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posición funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar).
15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.

Tratamiento de la función de los dedos
Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con función perfecta; también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas, pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional.
El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción:
1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.
2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los días y varias veces al día.
3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los días y varias veces.
4. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla.
5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima.
6. Vigile a su enfermo, al principio ojalá todos los días, o por lo menos 1 a 2 veces por semana. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo, que suele caer en la depresión o derrotismo.
7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; más bien, recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Exija mayor cooperación aún.
8. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control.
9. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible, pero aún mejor, es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal.

Fracturas que no se reducen
Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora.
Enfermos de edad muy avanzada con:
a. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar.
b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios días.
c. Con estallido de la epífisis.
Por el contrario, en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario.

Osteosíntesis percutánea
Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita, y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables, conminutas, o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos.
Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente.
Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes, con elevadas exigencias funcionales y estéticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos.
Reducción cruenta y osteosíntesis
Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos).
Sus indicaciones son excepcionales:
a. Fracturas muy inestables o irreductibles.
b. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi).
c. Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompañada de luxación del carpo.
d. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.

Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estéticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas, las indicaciones señaladas son muy relativas, y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones.

Complicaciones

• Inmediata: edema compresivo dentro del yeso.
• Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada técnica de rehabilitación.
• Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck).
• Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo.
• Artrosis radio-cubital inferior.

Fracturas del Escafoides Carpiano

GENERALIDADES

Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.

ANATOMIA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides.
Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos terminales.
Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal.

MECANISMOS DE PRODUCCION
Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca.

Lesiones Traumáticas de la Mano

Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos.
Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblícuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y aparecen equímosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente).
En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblícuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano.
Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.

Fractura del 5° metacarpiano
El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano, se hace con el 5°, produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación, se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano, lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana; después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas.
Luxofractura de Bennett

PatTraFracLesiones de mano

Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable, para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción, seguido de inmovilización. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeño fragmento. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo.

ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS

Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol, basketbol, etc).

Esguinces de los dedos
Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos; los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión, y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión; el dedo se edematiza, hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía; estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación, por lo cual el estudio radiológico es imperioso.

Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital; ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas).
El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación, que requiere de tratamiento quirúrgico.
Luxaciones de los dedos
Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange, aun sin anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión.
La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo). Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.
Fracturas de los dedos
Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión, por 3 semanas.
Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestéticas; si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner.

Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.

El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la interfalángica proximal en flexión, mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización.

El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado, al retirar la inmovilización, la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva, en flexión. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad.
Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía, 1 ó 2 semanas después del accidente. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados, y así se le debe informar al paciente.

El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos.

Cuando existe un arrancamiento óseo, el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor.
El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña, maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre, pero esto basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curación simple de protección.

La onicectomía es improcedente.